每经编辑｜陈卫恒    

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揭开(kai)胸片的神(shen)秘面(mian)纱：从(cong)小白(bai)到“阅片”达(da)人

你是否(fou)曾经(jing)面对(dui)一张张(zhang)X光胸(xiong)片(pian)，感觉它们(men)像(xiang)天(tian)书一样难(nan)以理(li)解？是(shi)不(bu)是(shi)觉得(de)放射科医生那(na)专业(ye)的术语和(he)快速的判(pan)读(du)能(neng)力遥不(bu)可(ke)及？别(bie)担心(xin)，你(ni)不(bu)是一(yi)个人(ren)！很多(duo)人都(dou)对胸片(pian)判读感(gan)到(dao)困惑，但(dan)其实(shi)，掌握这门(men)“读心(xin)术”并(bing)非(fei)难事。今(jin)天，就让我(wo)们一(yi)起揭开胸片的(de)神秘面纱(sha)，踏上(shang)从小白到(dao)“阅片(pian)”达(da)人的奇(qi)妙旅(lv)程。

一(yi)、胸(xiong)片，究(jiu)竟(jing)是怎样一张“底(di)片(pian)”？

我(wo)们需要了(le)解胸(xiong)片(pian)的基本原理(li)。简单来说(shuo)，胸(xiong)片就是利用(yong)X射(she)线(xian)穿透(tou)人体(ti)后(hou)，在特殊(shu)的感(gan)光材料（过(guo)去是(shi)胶片，现(xian)在多为(wei)数字(zi)成像）上形(xing)成的(de)影像。不同(tong)的组织对X射(she)线(xian)的穿(chuan)透能力不(bu)同，密(mi)度(du)越大的(de)组(zu)织(zhi)（如骨(gu)骼）吸收(shou)X射(she)线越多，在(zai)影像上(shang)就越(yue)白；密度越小的组(zu)织（如肺(fei)部(bu)含气(qi)的组(zu)织）吸收X射(she)线(xian)越少，在影像(xiang)上(shang)就(jiu)越黑。

因(yin)此(ci)，胸片本(ben)质(zhi)上就是一张(zhang)“密(mi)度图”，反映(ying)了(le)我(wo)们(men)胸腔内(nei)各个(ge)器官(guan)、组织的密度差异(yi)。

二、胸片(pian)上的(de)“黑白世界(jie)”：认识(shi)基(ji)本(ben)解剖(pou)结构(gou)

想(xiang)要(yao)看(kan)懂(dong)胸片(pian)，第一步就是熟(shu)悉它(ta)上面(mian)的基(ji)本解(jie)剖结构。在(zai)标准的后前位(wei)（PA）胸片上，我们可(ke)以看到：

骨骼结(jie)构：锁(suo)骨、肩(jian)胛骨(gu)、肋骨、脊柱。这(zhe)些坚硬(ying)的(de)骨骼在(zai)胸(xiong)片(pian)上呈现为(wei)明亮的(de)白色，它(ta)们(men)是重要的参(can)照物(wu)，可以(yi)帮助(zhu)我们(men)定位。心脏(zang)：通常(chang)位于(yu)胸腔(qiang)的中间偏(pian)左(zuo)，呈(cheng)现为灰(hui)白(bai)色影(ying)，其大小(xiao)和(he)形态(tai)需要与纵隔保(bao)持一(yi)致(zhi)。肺野：占(zhan)据胸腔的大部(bu)分，是胸(xiong)片(pian)上最(zui)显(xian)眼的“黑色”区(qu)域。

之(zhi)所以呈现(xian)黑色，是(shi)因(yin)为肺(fei)部充(chong)满空(kong)气，X射(she)线很容易(yi)穿透(tou)。肺野内(nei)可以看(kan)到许(xu)多细密的(de)线(xian)条(tiao)，那(na)是(shi)肺(fei)血(xue)管(guan)和(he)支(zhi)气管的(de)影(ying)像，被(bei)称为“肺(fei)纹理”。纵(zong)隔(ge)：位于(yu)两肺(fei)之间(jian)，包括(kuo)心脏、大血管(guan)、气(qi)管(guan)、食管、淋(lin)巴结(jie)等。纵隔的轮廓(kuo)需要清(qing)晰(xi)、连续(xu)。膈肌(ji)：位于肺(fei)野的下方，将胸腔(qiang)与腹腔隔开。

右侧膈肌(ji)通(tong)常比左侧略(lve)高，因为上方(fang)有肝(gan)脏。胸膜：包(bao)裹在(zai)肺部(bu)和胸(xiong)腔内(nei)壁(bi)的(de)薄膜(mo)。在正(zheng)常情况(kuang)下，胸(xiong)膜线非(fei)常细(xi)，不容易被(bei)直接看到(dao)，但在(zai)某(mou)些病理(li)情(qing)况(kuang)下会(hui)增厚(hou)或(huo)出(chu)现积(ji)液(ye)。

三、“阅(yue)片(pian)”的逻辑：系统性(xing)判读(du)的艺(yi)术

面(mian)对一(yi)张胸片，我(wo)们不能(neng)随意乱看。一(yi)套(tao)系统性(xing)的判(pan)读流程，能(neng)帮(bang)助我们避免(mian)遗漏，提高诊断(duan)的准(zhun)确性(xing)。通(tong)常(chang)，我们(men)可以遵循(xun)以下步骤：

信(xin)息(xi)核(he)对(dui)：核对患者(zhe)姓(xing)名、年龄(ling)、性(xing)别、检(jian)查日期(qi)等信息，确保(bao)是(shi)正确(que)的胸片(pian)。体位(wei)与(yu)曝光评(ping)估：观(guan)察(cha)胸片体位(wei)是(shi)否标准(zhun)（通(tong)常(chang)是后前位(wei)PA，少数(shu)情况(kuang)下为(wei)侧位(wei)LATS）。评估(gu)曝光是(shi)否(fou)合适(shi)，过曝会(hui)导(dao)致影(ying)像偏黑，细(xi)节丢(diu)失；欠(qian)曝则影像(xiang)偏(pian)白(bai)，骨(gu)骼和软(ruan)组(zu)织(zhi)界(jie)限(xian)不清。

从(cong)外到内，从(cong)上(shang)到下(xia)：胸廓(kuo)：检查(cha)骨骼结构有无(wu)异常，如(ru)骨折、骨(gu)质增(zeng)生(sheng)等(deng)。软组(zu)织：观察(cha)胸(xiong)壁(bi)有无增(zeng)厚、包(bao)块等(deng)。肺(fei)野：这(zhe)是(shi)判(pan)读(du)的重(zhong)点。仔细(xi)观(guan)察双肺(fei)的(de)透亮(liang)度是否对(dui)称(cheng)，有(you)无片状(zhuang)、结(jie)节状(zhuang)、条索(suo)状(zhuang)的(de)异常(chang)阴影。注(zhu)意(yi)肺纹理的走行(xing)是否(fou)清晰，有无(wu)增粗(cu)、紊(wen)乱(luan)。

肺门：观察肺门区有无增(zeng)大、增浓(nong)。纵隔：检(jian)查(cha)纵隔(ge)居中，轮(lun)廓清晰，有无(wu)增(zeng)宽、移位。心(xin)脏：评(ping)估心影(ying)大(da)小(xiao)、形(xing)态(tai)是否(fou)正(zheng)常。膈肌(ji)：观(guan)察两侧膈肌是(shi)否(fou)光(guang)滑、连(lian)续，有无(wu)抬高或(huo)低平。肋(le)膈角：正(zheng)常情(qing)况下(xia)，肋膈角应该是(shi)尖锐的。如果(guo)出(chu)现钝(dun)化，可能(neng)提(ti)示有(you)胸腔积(ji)液。

气管(guan)与主支(zhi)气(qi)管：观(guan)察(cha)气管是否居(ju)中，主(zhu)支(zhi)气(qi)管是否通(tong)畅。

四(si)、常见异常影像(xiang)的“信(xin)号”：读(du)懂病变的(de)“语言”

在(zai)掌握了(le)基本解剖(pou)结(jie)构(gou)和判(pan)读流程(cheng)后，我们就(jiu)可以开始识别(bie)胸片(pian)上(shang)的异(yi)常信号了(le)。胸(xiong)片(pian)上的异常(chang)主要(yao)表(biao)现为“阴(yin)影”和“透(tou)亮(liang)影”的(de)变化(hua)。

阴影：指影像(xiang)上比周围组(zu)织更白的(de)部分(fen)。片状阴影(ying)：范围(wei)较大(da)，边(bian)界不清，常见(jian)于肺炎。结节状(zhuang)阴影：边(bian)界(jie)清楚的(de)圆形(xing)或类圆(yuan)形(xing)阴(yin)影(ying)，直(zhi)径一(yi)般(ban)小(xiao)于3厘(li)米，大(da)于3厘(li)米(mi)则(ze)称为肿块。结(jie)节(jie)可能(neng)是炎(yan)症(zheng)、肿(zhong)瘤(liu)、结核等(deng)。条索(suo)状阴影：细(xi)长(zhang)、线(xian)样的(de)阴(yin)影，常提示支气管炎、肺(fei)纤维化等。

斑(ban)片(pian)状阴影：散(san)在分布的、不(bu)规则的阴影(ying)，可(ke)能(neng)提示(shi)间(jian)质性病(bing)变。透(tou)亮(liang)影(ying)：指(zhi)影(ying)像上(shang)比周(zhou)围组(zu)织(zhi)更(geng)黑的(de)部(bu)分。空洞(dong)：肺部(bu)出现(xian)一(yi)个黑(hei)色(se)的(de)空腔，壁(bi)可能(neng)较厚(hou)，常见于(yu)结(jie)核空洞、脓肿(zhong)。气(qi)胸(xiong)：肺(fei)脏萎(wei)缩，胸腔内积(ji)聚气体，导致肺部(bu)影像缩小，胸膜(mo)线与胸(xiong)壁之间(jian)出现黑(hei)色的透(tou)亮区。

五(wu)、学习的(de)“秘(mi)诀(jue)”：循(xun)序渐进(jin)，勤加练习(xi)

系(xi)统(tong)学习：阅读专业(ye)的影像(xiang)学教材，了解影像学(xue)基(ji)本原理和常见(jian)疾病(bing)的(de)表现。海(hai)量病例(li)：阅(yue)读(du)大(da)量的胸片病(bing)例(li)，对照影(ying)像学描(miao)述(shu)和(he)诊(zhen)断，加深(shen)理解。对比(bi)学(xue)习(xi)：将(jiang)正(zheng)常(chang)胸片(pian)与(yu)各种病变胸片(pian)进行对比(bi)，找出差异。请(qing)教专家(jia)：遇到(dao)疑(yi)难(nan)片(pian)子(zi)，及时(shi)向(xiang)有经验(yan)的(de)医(yi)生(sheng)请教，听取他(ta)们的意(yi)见(jian)。

理(li)论(lun)结合实(shi)践(jian)：在实际(ji)工(gong)作中(zhong)，将学到(dao)的(de)知识(shi)应(ying)用于临(lin)床(chuang)，不(bu)断巩(gong)固和(he)提升(sheng)。

请记住(zhu)，没(mei)有人(ren)能一夜之(zhi)间成(cheng)为胸片(pian)判(pan)读专(zhuan)家。每(mei)一(yi)次(ci)的阅读，都是(shi)一次学(xue)习和(he)进(jin)步的机(ji)会。只要(yao)我们循(xun)序渐进，勤(qin)加练(lian)习，终有(you)一(yi)天，你也(ye)能(neng)像(xiang)“老(lao)司机(ji)”一样，一眼(yan)看穿胸(xiong)片的“小心思(si)”。

从(cong)“看懂”到(dao)“看准(zhun)”：胸(xiong)片判(pan)读(du)的进(jin)阶之(zhi)路与(yu)实(shi)战技(ji)巧(qiao)

恭(gong)喜你(ni)，已(yi)经迈出了从零(ling)开始的第一步(bu)！在(zai)了解(jie)了胸片(pian)的原(yuan)理、基本(ben)结构和系统(tong)判(pan)读流程后，你(ni)已(yi)经(jing)具(ju)备了初(chu)步“读懂”胸片的(de)能(neng)力(li)。医学影像(xiang)的魅力(li)远(yuan)不(bu)止于此(ci)。真正(zheng)的挑(tiao)战在(zai)于，如何从“看懂(dong)”走向“看准”，准(zhun)确地识别病(bing)灶，并(bing)结合(he)临床信息(xi)做出可靠的诊(zhen)断。这条进(jin)阶之(zhi)路(lu)，需要(yao)更深入(ru)的理(li)解、更细(xi)致的(de)观察(cha)和更丰(feng)富的(de)实(shi)战(zhan)经验。

一、深入理解：疾(ji)病如(ru)何在胸(xiong)片(pian)上“留下痕迹”？

要(yao)做到“看(kan)准”，我们(men)不仅(jin)要识别异(yi)常(chang)，更要(yao)理(li)解异(yi)常产(chan)生(sheng)的原因(yin)和背(bei)后(hou)对(dui)应的疾病(bing)。不(bu)同的疾(ji)病，会在肺(fei)部留(liu)下不(bu)同(tong)的“痕迹”。

炎症性病(bing)变(bian)：细菌性肺(fei)炎：典(dian)型(xing)表现为(wei)大(da)叶性(xing)肺炎(yan)的“大(da)片(pian)状模糊(hu)影”，界限相(xiang)对(dui)清(qing)晰，常伴有(you)“支气管充(chong)气征”（即在(zai)阴影中能(neng)看到(dao)空气(qi)通过(guo)的支气(qi)管影像(xiang)，显得(de)更黑）。小叶(ye)性肺炎则表现(xian)为散在的(de)“斑点(dian)状”或“网格(ge)状”阴(yin)影。病毒(du)性肺炎(yan)/间质(zhi)性肺炎：影(ying)像(xiang)学(xue)表现多样，常为(wei)“网(wang)格(ge)状”、“蜂(feng)窝状(zhuang)”改(gai)变，肺纹理增粗、模(mo)糊，有(you)时伴有(you)“磨玻璃(li)样改(gai)变”（影像上(shang)呈现一(yi)种均匀(yun)的、像(xiang)隔(ge)着(zhe)磨(mo)砂(sha)玻璃一样(yang)的模糊影(ying)）。

肿(zhong)瘤性(xing)病变：肺(fei)结(jie)节：需要(yao)关(guan)注其大(da)小、形(xing)态(tai)（圆形(xing)、分叶(ye)状(zhuang)、毛刺状(zhuang)）、边(bian)缘（光滑、不规(gui)则）、密度(du)（实性(xing)、部分实性(xing)）、有(you)无(wu)钙化(hua)等。这(zhe)些特征(zheng)是(shi)区分(fen)良恶性(xing)的重要(yao)线索(suo)。肺(fei)癌(ai)：除了(le)结节，还可能表现为“肺门影增(zeng)大(da)”、“块影”、“胸(xiong)膜增厚”等(deng)。结(jie)核病：早(zao)期常(chang)表(biao)现(xian)为“浸(jin)润灶(zao)”，后(hou)期可形(xing)成(cheng)“空洞”。

陈(chen)旧性(xing)结核可(ke)能表(biao)现为“钙化灶”、“纤维(wei)条索(suo)影(ying)”或“胸膜(mo)增厚”。肺水(shui)肿(zhong)：典型的(de)表(biao)现是双(shuang)肺纹理增(zeng)粗、模(mo)糊，呈(cheng)“蝴(hu)蝶(die)翼”样(yang)分布(bu)，心(xin)影(ying)可(ke)能增大(da)。胸(xiong)腔(qiang)积液(ye)：在立位胸片上(shang)，积液(ye)通常在胸(xiong)腔的下部(bu)，表现(xian)为“弧形高密(mi)度(du)影”，上缘呈弯月(yue)状，肋膈角变钝(dun)。

二(er)、“火眼金睛(jing)”的(de)训练：观(guan)察(cha)细节(jie)，切莫大(da)意

要做(zuo)到“看(kan)准”，就必须(xu)培(pei)养(yang)“火(huo)眼(yan)金睛(jing)”，不放过任何一个细微(wei)的(de)异常。

关注“肺(fei)纹理”：肺(fei)纹(wen)理是肺部(bu)血(xue)管和支气管的(de)影像(xiang)。正常的肺(fei)纹(wen)理(li)应该是清晰(xi)、对(dui)称、向(xiang)外逐(zhu)渐变(bian)细的。如果(guo)出现增粗、紊乱(luan)、中断、扭(niu)曲(qu)，都可(ke)能是病变的(de)信号(hao)。警(jing)惕“磨(mo)玻璃(li)样(yang)改(gai)变”：这种改(gai)变意味着肺泡(pao)内充填了液体(ti)、细(xi)胞(bao)或纤(xian)维组(zu)织(zhi)，是(shi)早期肺(fei)炎、肺水(shui)肿(zhong)、肺出血，甚至早期(qi)肺癌(ai)的重(zhong)要(yao)征象。

注(zhu)意“支气管(guan)充气征”：在肺(fei)炎等实变区域(yu)内(nei)，如果能看到黑色(se)的(de)、像树(shu)枝一样的支气(qi)管影(ying)，说明(ming)支气管(guan)是(shi)通畅(chang)的，这(zhe)有助(zhu)于将(jiang)肺(fei)炎(yan)与肺(fei)不(bu)张(zhang)、肿瘤(liu)阻塞等鉴(jian)别。细致观察“胸(xiong)膜”：正(zheng)常(chang)胸(xiong)膜线(xian)非(fei)常(chang)细。如(ru)果(guo)出现胸(xiong)膜增厚、钙(gai)化、胸膜增(zeng)厚伴有弧形高(gao)密度(du)影，需要警(jing)惕胸(xiong)腔积(ji)液或胸(xiong)膜(mo)病(bing)变。

比(bi)较(jiao)“双侧(ce)对(dui)称(cheng)性(xing)”：很多肺(fei)部疾病都(dou)具有(you)对称性，如双(shuang)肺(fei)弥漫性病变。如(ru)果(guo)两(liang)侧影(ying)像差(cha)异很大(da)，需要考(kao)虑体位(wei)、旋转等(deng)因素的影响，或(huo)者提(ti)示(shi)一侧存(cun)在明显病(bing)灶。纵(zong)隔的(de)“隐形杀手(shou)”：纵隔是(shi)一(yi)个(ge)复杂的区(qu)域(yu)，常常隐(yin)藏着一些不易发(fa)现的问题(ti)，如纵(zong)隔(ge)淋(lin)巴结(jie)肿大、纵(zong)隔(ge)肿瘤(liu)等。

仔细(xi)观察纵(zong)隔的轮(lun)廓，如果(guo)有异(yi)常突起或(huo)增宽，需(xu)要进一(yi)步检查(cha)。

三(san)、整(zheng)合信(xin)息：胸(xiong)片(pian)并非孤军奋战(zhan)

一张胸(xiong)片，只是患者(zhe)健康状(zhuang)况的一(yi)个“快照”。要做出准(zhun)确(que)的诊(zhen)断，必须(xu)将胸片影像(xiang)与患者(zhe)的(de)临床(chuang)信息结合(he)起来。

病史：患者(zhe)的年(nian)龄、职业、是否有(you)吸烟史、咳(ke)嗽、咳痰(tan)、发(fa)热(re)、胸痛、呼(hu)吸困难等(deng)症(zheng)状(zhuang)，都为(wei)判读胸片(pian)提供了重(zhong)要的(de)背景(jing)信(xin)息(xi)。例如(ru)，年轻(qing)患者(zhe)出现(xian)大片(pian)状阴影，需(xu)要考虑肺(fei)炎；老(lao)年(nian)吸烟患者出现孤(gu)立性结节(jie)，则需(xu)要(yao)高度警(jing)惕肺癌。体(ti)格(ge)检(jian)查：医生通过听诊、叩诊(zhen)等(deng)方式获得(de)的(de)肺部(bu)听(ting)诊情况(kuang)（如湿啰音、哮(xiao)鸣音(yin)）、呼吸(xi)音的变化(hua)等，可(ke)以与(yu)影像学发(fa)现(xian)相互印(yin)证。

实(shi)验(yan)室(shi)检(jian)查(cha)：血常(chang)规、痰(tan)液(ye)细菌培(pei)养、肿(zhong)瘤标(biao)志(zhi)物等检查结果，也(ye)能为(wei)诊断提供(gong)有力的(de)支(zhi)持。动(dong)态观(guan)察：对(dui)于(yu)一(yi)些模糊或(huo)不确(que)定的病(bing)灶(zao)，定期复查胸片(pian)尤为(wei)重要。观(guan)察病灶(zao)的大(da)小、形(xing)态(tai)、密(mi)度是(shi)否发生(sheng)变化，可以帮(bang)助判(pan)断(duan)是炎(yan)症吸(xi)收、肿(zhong)瘤进(jin)展还是(shi)其他原(yuan)因。

四(si)、实战技巧：提高效(xiao)率与(yu)准(zhun)确性

在(zai)临床(chuang)实践中，我(wo)们还(hai)需(xu)要掌握(wo)一些(xie)实战技(ji)巧(qiao)，以提(ti)高判(pan)读(du)的(de)效率和(he)准(zhun)确性：

“先病(bing)灶，后周围(wei)”：看(kan)到(dao)一个(ge)可疑(yi)病灶后，不(bu)要(yao)急于(yu)下结(jie)论(lun)，而是仔细观(guan)察(cha)病灶(zao)的性(xing)质，然(ran)后再(zai)看其周围(wei)的肺(fei)组织(zhi)、胸膜(mo)、血(xue)管(guan)、支(zhi)气管(guan)有(you)无受(shou)累。“先整(zheng)体，后局部”：在(zai)判(pan)读前，先(xian)对整(zheng)张胸片(pian)有(you)一(yi)个整(zheng)体(ti)印(yin)象，排除明(ming)显(xian)的体位、曝光问题，然后进(jin)入系统性(xing)的逐一观察(cha)。

“对(dui)比既往(wang)片(pian)”：如果(guo)患者(zhe)有(you)既往的胸片，一(yi)定要进(jin)行详细对(dui)比(bi)。许(xu)多(duo)慢(man)性疾(ji)病的(de)表现(xian)，只有通过(guo)对比才能(neng)发现(xian)其演变过程。“善用侧(ce)位(wei)片(pian)”：侧(ce)位片可(ke)以提供正(zheng)位片(pian)无(wu)法(fa)观察(cha)到的信息，尤(you)其(qi)是在(zai)判断病灶(zao)的准确(que)位(wei)置（如(ru)肺叶、肺(fei)段）、是(shi)否(fou)存在(zai)气管或纵(zong)隔受压(ya)、是否(fou)存(cun)在胸(xiong)腔(qiang)积(ji)液(ye)等(deng)问题(ti)时。

“相信自(zi)己的眼(yan)睛，更要(yao)听取(qu)专业(ye)意见(jian)”：经(jing)过系统(tong)学习和练(lian)习(xi)，你(ni)会有(you)自己的判(pan)断。但(dan)当遇(yu)到疑(yi)难、复(fu)杂(za)或可能(neng)涉及(ji)重大诊(zhen)断的病例时，勇敢(gan)地向(xiang)有经验的影像科医(yi)生或临(lin)床(chuang)医(yi)生(sheng)请教，是(shi)负(fu)责(ze)任(ren)的表现，也(ye)是提(ti)升自我的(de)重要(yao)途径。“保(bao)持学(xue)习的热(re)情(qing)”：医学影(ying)像技术和(he)对疾(ji)病的(de)认识(shi)在不断发展。

要(yao)保持(chi)终身学习(xi)的(de)态(tai)度，不断更(geng)新知识，关(guan)注新(xin)的影(ying)像学(xue)进展。

读懂(dong)胸(xiong)片(pian)，是一(yi)个循(xun)序渐进的(de)过程(cheng)，从理(li)解基(ji)本结(jie)构，到(dao)掌握判读流程，再到(dao)识别(bie)各种病灶(zao)，最(zui)终融会贯通(tong)，将(jiang)影(ying)像(xiang)学知识(shi)与临床(chuang)实(shi)践相(xiang)结合。请记(ji)住，每一次的(de)“阅读”，都是一次与(yu)疾病(bing)的“对话(hua)”，每一次(ci)的“思考(kao)”，都(dou)在(zai)积累宝(bao)贵的(de)经验(yan)。所以，请(qing)继续保(bao)持这份热情，拿起手(shou)中(zhong)的(de)“X光(guang)片(pian)”，继续你的“阅片(pian)”之旅吧！相信不(bu)久的将来(lai)，你一(yi)定能(neng)自信地说：“读(du)完此文，终于(yu)学会(hui)看(kan)胸片(pian)了(le)！”

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图片来源：每经记者 陈德顺 摄

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