每经编辑｜陈文清    

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揭开(kai)胸(xiong)片(pian)的(de)神秘面(mian)纱(sha)：从(cong)小白(bai)到“阅(yue)片”达人

你是否(fou)曾经面对(dui)一张张X光胸片(pian)，感(gan)觉(jue)它(ta)们像(xiang)天(tian)书(shu)一样(yang)难以理解？是不是觉得放射科医生那专业的术语和(he)快速的判(pan)读能(neng)力遥(yao)不(bu)可及？别(bie)担(dan)心，你不是一个(ge)人！很多(duo)人都对(dui)胸(xiong)片(pian)判读感(gan)到困(kun)惑(huo)，但其(qi)实(shi)，掌(zhang)握(wo)这(zhe)门“读心(xin)术”并(bing)非(fei)难事。今(jin)天(tian)，就让我们一(yi)起揭(jie)开胸(xiong)片的(de)神秘面(mian)纱(sha)，踏上(shang)从(cong)小(xiao)白到“阅片(pian)”达人的奇妙(miao)旅(lv)程。

一(yi)、胸片，究竟(jing)是怎样一(yi)张(zhang)“底(di)片”？

我们需(xu)要(yao)了(le)解胸(xiong)片的基本(ben)原理(li)。简单来说(shuo)，胸片(pian)就(jiu)是(shi)利用(yong)X射线穿透(tou)人体(ti)后(hou)，在特殊(shu)的(de)感(gan)光材(cai)料（过去是(shi)胶片(pian)，现(xian)在(zai)多为(wei)数字(zi)成(cheng)像(xiang)）上形(xing)成的影(ying)像(xiang)。不同(tong)的组织对X射(she)线的穿(chuan)透能(neng)力不同，密度(du)越大(da)的(de)组织（如骨骼）吸(xi)收X射线越(yue)多，在(zai)影(ying)像上就(jiu)越白(bai)；密度(du)越小(xiao)的组(zu)织（如肺部(bu)含气(qi)的组(zu)织）吸(xi)收X射(she)线越少，在影像(xiang)上就(jiu)越黑。

因此(ci)，胸片本质(zhi)上(shang)就是一(yi)张“密度图(tu)”，反映(ying)了我们(men)胸(xiong)腔(qiang)内各个器(qi)官(guan)、组织(zhi)的密度差(cha)异(yi)。

二(er)、胸(xiong)片(pian)上的(de)“黑白世(shi)界(jie)”：认识基本(ben)解(jie)剖结构(gou)

想(xiang)要看懂(dong)胸片(pian)，第一步就(jiu)是熟(shu)悉它上面(mian)的(de)基(ji)本解(jie)剖结构。在(zai)标准(zhun)的(de)后(hou)前位（PA）胸片上，我们可(ke)以看到(dao)：

骨骼结(jie)构(gou)：锁骨(gu)、肩胛骨(gu)、肋骨(gu)、脊(ji)柱(zhu)。这些(xie)坚(jian)硬(ying)的骨骼在(zai)胸片上(shang)呈(cheng)现(xian)为明亮的白(bai)色(se)，它(ta)们是重(zhong)要(yao)的参(can)照物，可(ke)以帮助我们(men)定(ding)位。心脏(zang)：通常位于胸腔(qiang)的中间偏左，呈(cheng)现为灰白(bai)色(se)影(ying)，其大小(xiao)和形态需要(yao)与(yu)纵(zong)隔保(bao)持一致。肺(fei)野(ye)：占(zhan)据(ju)胸(xiong)腔的(de)大部(bu)分，是(shi)胸片上最(zui)显(xian)眼(yan)的(de)“黑(hei)色(se)”区(qu)域。

之(zhi)所以呈(cheng)现(xian)黑(hei)色(se)，是因为肺(fei)部充(chong)满(man)空气，X射(she)线很容易穿透(tou)。肺(fei)野(ye)内可(ke)以看到许多(duo)细密的(de)线条，那是(shi)肺血(xue)管和支气管(guan)的影像，被称(cheng)为(wei)“肺(fei)纹理(li)”。纵隔：位于(yu)两肺(fei)之间，包括(kuo)心脏、大血管、气(qi)管、食(shi)管(guan)、淋(lin)巴结(jie)等。纵(zong)隔(ge)的轮廓(kuo)需要清(qing)晰、连续(xu)。膈肌(ji)：位于肺(fei)野的(de)下方，将胸腔(qiang)与(yu)腹(fu)腔隔(ge)开(kai)。

右(you)侧膈肌通常比(bi)左侧略(lve)高，因为(wei)上方有肝(gan)脏。胸膜：包裹在肺部(bu)和(he)胸(xiong)腔内壁的(de)薄膜(mo)。在正(zheng)常情(qing)况下(xia)，胸(xiong)膜(mo)线非(fei)常细(xi)，不(bu)容易(yi)被(bei)直接看到，但在(zai)某(mou)些病(bing)理情况(kuang)下会增厚(hou)或(huo)出(chu)现积(ji)液(ye)。

三、“阅片(pian)”的逻辑(ji)：系(xi)统性(xing)判(pan)读(du)的艺术

面(mian)对一张胸(xiong)片(pian)，我(wo)们不能(neng)随(sui)意乱看。一(yi)套系(xi)统性的判(pan)读(du)流(liu)程，能(neng)帮助(zhu)我们(men)避免(mian)遗漏，提(ti)高(gao)诊(zhen)断的准确性(xing)。通(tong)常(chang)，我们可以遵循(xun)以下步骤(zhou)：

信(xin)息(xi)核对(dui)：核对患者(zhe)姓名(ming)、年(nian)龄(ling)、性别(bie)、检查(cha)日(ri)期(qi)等信(xin)息(xi)，确保(bao)是正确(que)的胸片(pian)。体(ti)位与(yu)曝光评估：观察(cha)胸片体(ti)位是否标准（通常是后(hou)前位(wei)PA，少数(shu)情况(kuang)下为(wei)侧(ce)位LATS）。评估(gu)曝光是否合适(shi)，过曝会(hui)导致影(ying)像(xiang)偏黑，细节丢(diu)失；欠曝则(ze)影像(xiang)偏白(bai)，骨骼和软组织界(jie)限不清(qing)。

从外到(dao)内(nei)，从(cong)上(shang)到下：胸廓：检查(cha)骨骼结构有无(wu)异常(chang)，如(ru)骨(gu)折(zhe)、骨(gu)质(zhi)增(zeng)生(sheng)等。软组(zu)织：观察胸壁有无增厚(hou)、包(bao)块等。肺野：这(zhe)是判读(du)的重(zhong)点。仔细观(guan)察(cha)双(shuang)肺的(de)透亮(liang)度是否对称(cheng)，有(you)无片状(zhuang)、结节状(zhuang)、条索(suo)状的异(yi)常(chang)阴影(ying)。注(zhu)意(yi)肺纹(wen)理的(de)走行是否(fou)清晰，有无(wu)增粗、紊乱。

肺(fei)门：观察(cha)肺(fei)门区(qu)有(you)无增(zeng)大、增浓(nong)。纵隔：检查纵隔(ge)居(ju)中，轮(lun)廓清(qing)晰(xi)，有(you)无(wu)增宽、移位。心脏：评(ping)估(gu)心影(ying)大小、形态是(shi)否(fou)正(zheng)常(chang)。膈肌：观察(cha)两侧膈肌是否(fou)光滑、连(lian)续，有(you)无(wu)抬高或(huo)低平。肋(le)膈角：正常情况(kuang)下(xia)，肋膈角应该是(shi)尖锐(rui)的。如(ru)果出现钝(dun)化，可能(neng)提(ti)示(shi)有胸腔(qiang)积液(ye)。

气管与主(zhu)支气管：观(guan)察(cha)气(qi)管是否居(ju)中，主(zhu)支(zhi)气(qi)管是(shi)否通(tong)畅。

四、常见(jian)异常影像的“信号”：读(du)懂病变的“语言(yan)”

在掌(zhang)握(wo)了(le)基本(ben)解剖结(jie)构(gou)和判读(du)流程后(hou)，我们(men)就可以开(kai)始识(shi)别胸片上(shang)的异常信(xin)号了(le)。胸片上(shang)的异(yi)常主要(yao)表现为(wei)“阴(yin)影”和(he)“透(tou)亮影(ying)”的变化(hua)。

阴影(ying)：指影(ying)像上比周围组织更白的(de)部分(fen)。片状阴(yin)影(ying)：范围(wei)较大，边界(jie)不清(qing)，常见于(yu)肺(fei)炎。结(jie)节状(zhuang)阴影：边界(jie)清楚(chu)的(de)圆形或(huo)类圆形阴(yin)影，直(zhi)径一(yi)般小(xiao)于3厘(li)米，大(da)于3厘(li)米(mi)则称(cheng)为(wei)肿块(kuai)。结节可能(neng)是(shi)炎症(zheng)、肿瘤、结核(he)等。条(tiao)索(suo)状阴(yin)影：细(xi)长(zhang)、线(xian)样的(de)阴(yin)影(ying)，常提(ti)示支(zhi)气管(guan)炎、肺(fei)纤维(wei)化等。

斑片(pian)状阴(yin)影：散(san)在分布的(de)、不规(gui)则的(de)阴影(ying)，可能(neng)提示(shi)间质性病(bing)变(bian)。透(tou)亮(liang)影：指影像上(shang)比(bi)周(zhou)围(wei)组织更(geng)黑的部(bu)分。空洞(dong)：肺部出(chu)现(xian)一个(ge)黑色(se)的空腔，壁(bi)可(ke)能较厚(hou)，常(chang)见(jian)于(yu)结(jie)核(he)空(kong)洞、脓(nong)肿。气(qi)胸：肺脏萎(wei)缩(suo)，胸腔内(nei)积聚(ju)气体，导(dao)致肺部(bu)影像(xiang)缩小(xiao)，胸膜(mo)线与胸壁(bi)之间出现黑色的透(tou)亮区。

五、学(xue)习(xi)的(de)“秘(mi)诀(jue)”：循序渐(jian)进(jin)，勤加练(lian)习(xi)

系统(tong)学(xue)习(xi)：阅读(du)专业(ye)的影像学教材(cai)，了解(jie)影像(xiang)学(xue)基(ji)本(ben)原理(li)和(he)常见疾病(bing)的表现(xian)。海(hai)量病例：阅读大(da)量的胸(xiong)片(pian)病例(li)，对照(zhao)影像学描(miao)述和诊断，加(jia)深(shen)理(li)解(jie)。对(dui)比学习(xi)：将正(zheng)常胸片与(yu)各种病(bing)变(bian)胸片(pian)进行对比，找出(chu)差(cha)异。请(qing)教(jiao)专(zhuan)家：遇到(dao)疑难片(pian)子(zi)，及时向有(you)经验的(de)医生请教，听(ting)取他们(men)的(de)意见。

理(li)论(lun)结(jie)合实践(jian)：在实际工(gong)作(zuo)中(zhong)，将学(xue)到(dao)的(de)知识(shi)应用于(yu)临床，不(bu)断巩(gong)固和提升。

请记住，没有人(ren)能一(yi)夜之(zhi)间成为(wei)胸片(pian)判(pan)读专家。每(mei)一次(ci)的阅(yue)读，都(dou)是一次学(xue)习(xi)和进步的机(ji)会。只要(yao)我(wo)们循(xun)序渐(jian)进，勤(qin)加练习，终(zhong)有(you)一(yi)天(tian)，你(ni)也能像(xiang)“老司(si)机”一样(yang)，一(yi)眼(yan)看穿(chuan)胸片的“小心思(si)”。

从“看懂”到“看准(zhun)”：胸片(pian)判读的进(jin)阶(jie)之路(lu)与实战(zhan)技(ji)巧(qiao)

恭(gong)喜你(ni)，已(yi)经迈(mai)出(chu)了(le)从零开始的(de)第(di)一(yi)步(bu)！在(zai)了解(jie)了(le)胸片(pian)的原(yuan)理、基本(ben)结(jie)构(gou)和系(xi)统(tong)判(pan)读(du)流(liu)程(cheng)后，你已经具(ju)备了(le)初(chu)步“读(du)懂”胸片(pian)的能力。医学影像(xiang)的魅力(li)远不止(zhi)于此(ci)。真正的(de)挑战在(zai)于(yu)，如何(he)从“看(kan)懂(dong)”走向“看(kan)准”，准确(que)地识别病(bing)灶，并(bing)结(jie)合(he)临床信息(xi)做(zuo)出可靠(kao)的(de)诊(zhen)断。这条(tiao)进阶之(zhi)路，需(xu)要(yao)更深入(ru)的理解、更细致(zhi)的观察和更丰(feng)富(fu)的实战经验。

一、深入理解：疾(ji)病如何在胸片(pian)上“留下(xia)痕迹(ji)”？

要做到(dao)“看准(zhun)”，我们不仅要识别异(yi)常(chang)，更(geng)要理(li)解异(yi)常产生的原因(yin)和背(bei)后对(dui)应的(de)疾(ji)病。不(bu)同的疾(ji)病，会(hui)在肺(fei)部(bu)留(liu)下不同(tong)的(de)“痕迹(ji)”。

炎症(zheng)性(xing)病变：细(xi)菌(jun)性(xing)肺(fei)炎：典型(xing)表现(xian)为大(da)叶性(xing)肺炎(yan)的“大(da)片状模糊影”，界限相对清(qing)晰(xi)，常(chang)伴有(you)“支气(qi)管充(chong)气(qi)征”（即在阴(yin)影(ying)中能(neng)看到(dao)空气通(tong)过的支(zhi)气管(guan)影像(xiang)，显得(de)更(geng)黑）。小叶(ye)性肺炎(yan)则表现(xian)为散在(zai)的(de)“斑点状”或“网格状”阴(yin)影。病(bing)毒(du)性肺炎/间质性(xing)肺(fei)炎(yan)：影(ying)像(xiang)学(xue)表现多(duo)样(yang)，常为“网格状”、“蜂(feng)窝状”改(gai)变(bian)，肺纹(wen)理增粗(cu)、模糊，有(you)时伴(ban)有(you)“磨(mo)玻璃(li)样改变”（影(ying)像上(shang)呈(cheng)现一(yi)种(zhong)均匀(yun)的、像(xiang)隔着磨砂(sha)玻璃一样(yang)的模(mo)糊影）。

肿(zhong)瘤性病(bing)变(bian)：肺(fei)结(jie)节：需要(yao)关注其大小、形(xing)态（圆(yuan)形(xing)、分(fen)叶状(zhuang)、毛刺(ci)状(zhuang)）、边缘（光(guang)滑(hua)、不规(gui)则）、密度（实(shi)性(xing)、部分实性(xing)）、有无钙(gai)化(hua)等。这(zhe)些特(te)征(zheng)是区(qu)分(fen)良恶(e)性的重要线索(suo)。肺(fei)癌(ai)：除(chu)了(le)结(jie)节(jie)，还可(ke)能表(biao)现(xian)为(wei)“肺门影增(zeng)大”、“块(kuai)影”、“胸(xiong)膜(mo)增(zeng)厚(hou)”等(deng)。结核病：早(zao)期常表(biao)现(xian)为“浸润(run)灶(zao)”，后期(qi)可形(xing)成“空洞”。

陈(chen)旧(jiu)性(xing)结核可能表(biao)现为“钙化灶(zao)”、“纤维(wei)条索影(ying)”或“胸膜(mo)增厚”。肺(fei)水(shui)肿：典型(xing)的(de)表现(xian)是(shi)双(shuang)肺(fei)纹理增粗、模(mo)糊(hu)，呈(cheng)“蝴蝶(die)翼”样(yang)分布，心影可能增大(da)。胸腔积液(ye)：在立位(wei)胸片上(shang)，积(ji)液通常在(zai)胸(xiong)腔的下部，表现(xian)为“弧(hu)形(xing)高(gao)密度(du)影”，上缘呈弯月状，肋(le)膈角变钝(dun)。

二、“火(huo)眼(yan)金睛(jing)”的(de)训练(lian)：观察(cha)细节(jie)，切莫大(da)意

要做(zuo)到“看(kan)准(zhun)”，就必须(xu)培(pei)养“火眼金(jin)睛(jing)”，不放(fang)过任何一(yi)个细微的(de)异(yi)常。

关注“肺纹理”：肺(fei)纹理是(shi)肺(fei)部(bu)血(xue)管和(he)支气管的(de)影像。正常的(de)肺(fei)纹理(li)应该(gai)是清(qing)晰、对称(cheng)、向(xiang)外逐渐变(bian)细的。如果(guo)出现增粗、紊乱(luan)、中断(duan)、扭(niu)曲(qu)，都(dou)可(ke)能是(shi)病(bing)变(bian)的信(xin)号。警惕(ti)“磨玻璃(li)样改(gai)变”：这种改(gai)变(bian)意(yi)味着肺泡(pao)内(nei)充填了液体、细胞(bao)或纤维组(zu)织，是(shi)早期(qi)肺炎、肺水肿(zhong)、肺出血(xue)，甚(shen)至(zhi)早期(qi)肺癌的重要(yao)征象(xiang)。

注(zhu)意“支气管(guan)充气(qi)征”：在肺炎(yan)等实变(bian)区(qu)域内(nei)，如果(guo)能看到黑(hei)色的(de)、像树枝一(yi)样的支气(qi)管影(ying)，说(shuo)明支气管是(shi)通(tong)畅的，这有(you)助于(yu)将(jiang)肺炎(yan)与(yu)肺不张(zhang)、肿(zhong)瘤阻塞等鉴别。细致(zhi)观(guan)察“胸膜”：正(zheng)常胸膜线(xian)非常细(xi)。如(ru)果出(chu)现胸膜增(zeng)厚、钙(gai)化、胸(xiong)膜增厚伴有弧形高密度(du)影，需要警惕胸(xiong)腔(qiang)积(ji)液(ye)或(huo)胸膜(mo)病(bing)变。

比较“双侧(ce)对(dui)称性”：很多肺(fei)部疾(ji)病(bing)都具(ju)有(you)对称(cheng)性(xing)，如(ru)双肺(fei)弥(mi)漫(man)性病变。如果(guo)两(liang)侧影像差(cha)异很大，需要考(kao)虑体(ti)位(wei)、旋转等(deng)因素的影响，或(huo)者提示一侧(ce)存在明显(xian)病灶。纵(zong)隔的(de)“隐(yin)形杀手(shou)”：纵隔(ge)是一(yi)个复(fu)杂的(de)区域，常常(chang)隐藏(cang)着一(yi)些不(bu)易发现(xian)的(de)问题(ti)，如纵隔(ge)淋(lin)巴结(jie)肿大、纵隔(ge)肿瘤(liu)等。

仔(zai)细(xi)观(guan)察纵隔的(de)轮廓，如果(guo)有异常突起或(huo)增(zeng)宽(kuan)，需要进一(yi)步检(jian)查(cha)。

三(san)、整合信息(xi)：胸片并非孤军奋(fen)战

一张(zhang)胸片，只是患(huan)者(zhe)健康状(zhuang)况(kuang)的一(yi)个“快照(zhao)”。要做(zuo)出准确的诊(zhen)断，必(bi)须将(jiang)胸片(pian)影像(xiang)与(yu)患者的临床(chuang)信(xin)息(xi)结合(he)起(qi)来(lai)。

病史：患者(zhe)的年龄、职(zhi)业、是否有(you)吸烟史(shi)、咳(ke)嗽、咳(ke)痰、发(fa)热、胸(xiong)痛、呼(hu)吸困(kun)难(nan)等症状，都为(wei)判读胸(xiong)片(pian)提供(gong)了重(zhong)要的(de)背景(jing)信息(xi)。例(li)如(ru)，年轻患者出(chu)现(xian)大片状阴(yin)影(ying)，需要(yao)考虑肺炎；老(lao)年吸(xi)烟(yan)患者出现孤立性(xing)结节(jie)，则需要高度(du)警(jing)惕肺(fei)癌。体格检(jian)查：医生(sheng)通过听(ting)诊、叩诊(zhen)等方式(shi)获得(de)的(de)肺部(bu)听(ting)诊(zhen)情况（如(ru)湿啰(luo)音、哮(xiao)鸣音）、呼(hu)吸音的变化等，可(ke)以与(yu)影(ying)像学发现相(xiang)互印(yin)证。

实(shi)验室检查：血常(chang)规、痰(tan)液细(xi)菌培(pei)养、肿瘤标(biao)志(zhi)物(wu)等(deng)检查结(jie)果，也(ye)能为(wei)诊(zhen)断提供(gong)有(you)力的支持。动态观察：对于(yu)一些模糊(hu)或(huo)不(bu)确(que)定的(de)病灶，定期(qi)复查胸片(pian)尤为重(zhong)要(yao)。观(guan)察病(bing)灶(zao)的大小、形态、密度是(shi)否(fou)发(fa)生(sheng)变(bian)化，可以帮(bang)助判(pan)断是(shi)炎症吸(xi)收(shou)、肿瘤(liu)进展还是(shi)其他(ta)原(yuan)因。

四(si)、实战技巧：提高效(xiao)率与准(zhun)确性

在(zai)临床(chuang)实(shi)践(jian)中，我(wo)们(men)还需(xu)要(yao)掌(zhang)握(wo)一些实战技巧(qiao)，以提高判读的效率(lv)和准确(que)性(xing)：

“先(xian)病灶，后周围”：看到(dao)一个可疑(yi)病灶(zao)后，不要急(ji)于下结论(lun)，而是仔细观察(cha)病灶(zao)的性质(zhi)，然后再(zai)看其(qi)周(zhou)围的肺(fei)组(zu)织、胸膜(mo)、血管(guan)、支气(qi)管有无(wu)受累(lei)。“先(xian)整体，后(hou)局(ju)部”：在(zai)判(pan)读前，先(xian)对整张胸(xiong)片有(you)一个整(zheng)体印(yin)象(xiang)，排除(chu)明显(xian)的体(ti)位、曝光问题，然(ran)后进(jin)入系统性的逐(zhu)一观(guan)察。

“对(dui)比既(ji)往(wang)片(pian)”：如果(guo)患者(zhe)有既往的(de)胸片，一定(ding)要进(jin)行详细对(dui)比。许多(duo)慢(man)性疾病的(de)表现，只(zhi)有(you)通(tong)过(guo)对比才(cai)能发现(xian)其演(yan)变过程。“善(shan)用侧位片(pian)”：侧位(wei)片可(ke)以提供正(zheng)位片(pian)无法观察到的信(xin)息，尤其(qi)是在判(pan)断(duan)病(bing)灶(zao)的准(zhun)确位置（如(ru)肺(fei)叶(ye)、肺(fei)段）、是(shi)否(fou)存在气管或(huo)纵(zong)隔受(shou)压(ya)、是否存(cun)在胸腔积液等(deng)问题(ti)时。

“相信(xin)自(zi)己(ji)的(de)眼(yan)睛，更要(yao)听取(qu)专业意见”：经过系(xi)统(tong)学(xue)习和练习，你(ni)会有自己(ji)的(de)判(pan)断。但(dan)当遇到(dao)疑(yi)难、复(fu)杂或可(ke)能涉及重大诊断(duan)的病(bing)例时(shi)，勇敢地向(xiang)有(you)经验的影像(xiang)科医(yi)生或临床(chuang)医生请(qing)教(jiao)，是负责任(ren)的表现(xian)，也是提(ti)升(sheng)自我的(de)重要(yao)途径。“保持(chi)学(xue)习的热(re)情”：医学影像(xiang)技术(shu)和(he)对疾病的(de)认识(shi)在不(bu)断发展。

要(yao)保持终身(shen)学习(xi)的态(tai)度(du)，不断更(geng)新知识，关注新(xin)的(de)影(ying)像学(xue)进展。

读懂(dong)胸片，是一个循序(xu)渐进的(de)过(guo)程，从理(li)解(jie)基本结(jie)构，到掌(zhang)握判读(du)流程(cheng)，再到(dao)识别(bie)各种病灶(zao)，最终(zhong)融会贯通(tong)，将(jiang)影像学知识(shi)与临床实践相(xiang)结合。请记住，每(mei)一(yi)次的“阅(yue)读”，都(dou)是一次与(yu)疾病(bing)的(de)“对(dui)话”，每(mei)一次(ci)的“思考(kao)”，都在积累宝贵的(de)经验(yan)。所以(yi)，请(qing)继续保(bao)持这份(fen)热(re)情，拿起(qi)手中的“X光片(pian)”，继续你的(de)“阅片(pian)”之(zhi)旅吧！相(xiang)信(xin)不(bu)久的将(jiang)来，你一(yi)定(ding)能(neng)自(zi)信(xin)地说(shuo)：“读完此文(wen)，终于(yu)学会(hui)看(kan)胸片了(le)！”

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图片来源：每经记者 陈建康 摄

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