每经编辑｜陈楷    

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一、洞悉肺(fei)部风(feng)云(yun)：从(cong)“白”到(dao)“黑”的(de)奥秘

胸(xiong)片，医学(xue)上通(tong)常称为胸部X射线(xian)检(jian)查，是评估(gu)胸部(bu)器官(guan)，特别是肺(fei)部健康状况(kuang)最(zui)常用(yong)、最(zui)基础的(de)影像(xiang)学(xue)手段。很多人(ren)去(qu)医(yi)院(yuan)拍(pai)胸片，都带(dai)着“是不是肺炎(yan)”、“有没有肺(fei)结核(he)”这(zhe)样的疑(yi)问。确实，肺(fei)部是(shi)胸片检(jian)查的“主角”之一，但(dan)它所承载的(de)信息远(yuan)不(bu)止(zhi)于此(ci)。

当我(wo)们(men)拿到一张胸(xiong)片，首先映(ying)入(ru)眼(yan)帘(lian)的是一(yi)片灰(hui)白背(bei)景，其中点(dian)缀着一些黑色的、网状的、或团块状(zhuang)的(de)影(ying)。这(zhe)黑(hei)白分(fen)明(ming)的(de)世界(jie)，其实是(shi)身(shen)体内(nei)部结构(gou)在(zai)X射线(xian)下的投影。X射线(xian)穿透人(ren)体(ti)时，不同(tong)密度的(de)组织(zhi)对射线(xian)的吸(xi)收(shou)程度不(bu)同，密(mi)度(du)越高的组织（如骨(gu)骼、心(xin)脏）吸(xi)收(shou)X射线(xian)越(yue)多，在胶(jiao)片上就呈现(xian)白色；密(mi)度越(yue)低的组(zu)织（如肺部充(chong)气的(de)肺泡(pao)）吸收X射线(xian)越少，就呈(cheng)现黑(hei)色。

1.肺(fei)野的“正(zheng)常”长(zhang)相：是“网(wang)”还是(shi)“点”？

在(zai)“正(zheng)常(chang)”的胸(xiong)片上，肺(fei)野(ye)（即除了心(xin)脏、骨骼等器官(guan)之外(wai)的肺部区(qu)域）呈(cheng)现出清晰(xi)的、由(you)细密的血管和支气(qi)管构成的(de)网状(zhuang)结构(gou)，我们(men)称之(zhi)为“肺纹理(li)”。这些纹理从肺(fei)门（肺(fei)部血管和支气管进(jin)出的(de)地方）向(xiang)肺野外(wai)围逐(zhu)渐变(bian)细、变(bian)淡(dan)，分布(bu)均(jun)匀。

在(zai)一些放大胸片(pian)的细节(jie)中，我们(men)可(ke)以看到，这些(xie)肺(fei)纹(wen)理并非平(ping)坦的线条，而(er)是(shi)具有(you)一(yi)定的立(li)体感(gan)和层(ceng)次感。它们就(jiu)像是(shi)肺部(bu)复杂的(de)“交通(tong)网(wang)络(luo)”，输(shu)送氧气(qi)、排出二氧(yang)化碳，维持着(zhe)生(sheng)命的(de)呼吸。

什么(me)情况下肺(fei)野(ye)的“正常(chang)”会(hui)“不正常”呢？

肺(fei)纹理增(zeng)多(duo)、模糊(hu)：这常(chang)常(chang)提示(shi)着肺部(bu)可(ke)能存在炎症(zheng)、水(shui)肿(zhong)，或者(zhe)是支气管受(shou)到(dao)刺激。例如，早期(qi)的肺(fei)炎(yan)，肺泡内(nei)可能开始(shi)积(ji)聚(ju)少量(liang)液体(ti)，导致(zhi)肺纹(wen)理(li)变(bian)得模(mo)糊不(bu)清(qing)，失去了(le)原有的(de)清(qing)晰度。出现结(jie)节或团(tuan)块：如(ru)果在肺野中看(kan)到(dao)界限分(fen)明(ming)的小圆(yuan)点(dian)（结(jie)节）或(huo)是不规则(ze)的阴影（团(tuan)块），这(zhe)就需(xu)要(yao)引起警(jing)惕(ti)了。

虽然很多(duo)结节是(shi)良(liang)性的(de)，比如陈旧(jiu)性(xing)炎(yan)症留(liu)下的(de)疤痕(hen)，但恶(e)性肿(zhong)瘤初(chu)期也可能(neng)表现(xian)为肺(fei)部结(jie)节。这时，就需(xu)要结合(he)患者(zhe)的临(lin)床症(zheng)状、病史以及进一步的影(ying)像学(xue)检(jian)查(cha)（如(ru)CT）来判断(duan)。“透亮”的异(yi)常：与(yu)阴影(ying)相(xiang)对(dui)，有(you)时(shi)我们会看到肺(fei)野某(mou)区(qu)域(yu)异常(chang)的“黑(hei)”。这可能(neng)是由于(yu)肺气(qi)肿导(dao)致肺(fei)泡(pao)过度充(chong)气，或(huo)者pneumothorax（气胸），即空气进(jin)入(ru)胸膜(mo)腔，导致肺(fei)部塌(ta)陷。

2.肺门(men)：繁(fan)忙的“枢纽(niu)”

肺门位(wei)于(yu)胸片(pian)上(shang)肺野的内(nei)侧，是肺(fei)动脉(mai)、肺静(jing)脉(mai)、支(zhi)气管和神(shen)经进(jin)出肺部的主要(yao)通道(dao)。在正(zheng)常(chang)胸片上(shang)，肺(fei)门(men)影(ying)应(ying)该是(shi)清晰(xi)、边界锐利(li)的，其大(da)小、密度(du)也(ye)应(ying)在(zai)正常范围内。

如果肺门(men)影增(zeng)宽、模(mo)糊，或(huo)者出现(xian)异(yi)常的(de)肿(zhong)块，这可能(neng)提(ti)示着肺门(men)淋巴(ba)结肿(zhong)大(da)，或者是肺部(bu)肿(zhong)瘤侵犯(fan)了肺(fei)门(men)区域(yu)。有(you)时，肺血管的异(yi)常(chang)扩(kuo)张或收(shou)缩(suo)，也会在肺(fei)门区(qu)域有所体现。

3.膈肌：呼吸的“动(dong)力(li)源”

膈肌(ji)是(shi)位(wei)于(yu)胸腔和腹(fu)腔之(zhi)间的一块肌肉(rou)，在呼吸(xi)运(yun)动中(zhong)起着(zhe)至(zhi)关重要(yao)的(de)作(zuo)用(yong)。在(zai)胸片(pian)上，膈肌呈(cheng)现(xian)为(wei)光(guang)滑(hua)的弧(hu)形阴(yin)影，覆盖在肺野(ye)的下(xia)方(fang)。正(zheng)常情况下，膈肌的(de)轮(lun)廓清晰，两(liang)侧对(dui)称。

膈肌(ji)抬高：如(ru)果一侧膈肌明(ming)显高于另一(yi)侧(ce)，可能提(ti)示(shi)着(zhe)膈肌麻痹(bi)、腹腔内(nei)有(you)积气（如肠梗(geng)阻(zu)）、或(huo)者膈肌下(xia)有肿块。膈肌运(yun)动受限：这是胸(xiong)片无(wu)法(fa)直接显示的(de)，但如(ru)果怀(huai)疑，医(yi)生会(hui)通过(guo)让患者进行深(shen)吸气和深呼气来观(guan)察(cha)膈肌的(de)运动(dong)幅度(du)，以此来评(ping)估(gu)其功能(neng)。

4.胸膜：看不见的(de)“保护(hu)层”

胸膜是(shi)覆盖在(zai)肺脏(zang)表(biao)面和(he)胸壁内侧(ce)的一层薄膜，在(zai)胸片上通(tong)常(chang)不(bu)易直(zhi)接看到。但(dan)当胸膜(mo)出(chu)现异常时(shi)，它就(jiu)会在(zai)影像上(shang)显现(xian)出(chu)来。

胸腔积液(ye)：如(ru)果胸(xiong)膜腔(qiang)内积(ji)聚了过多(duo)的液体，X射线会被(bei)液体(ti)吸收(shou)，在胸(xiong)片(pian)上形成均匀的、边界(jie)清(qing)晰(xi)的致密影，通(tong)常(chang)呈“D”形(xing)，随着(zhe)体位变化而改(gai)变。胸膜增(zeng)厚、钙化(hua)：长期炎(yan)症或(huo)者某些疾(ji)病可能(neng)导(dao)致(zhi)胸(xiong)膜(mo)增厚(hou)，在(zai)X光下(xia)会呈(cheng)现为增粗的、模糊(hu)的线条状或带(dai)状阴影。

如果(guo)胸膜(mo)内有钙盐沉积，则会(hui)形(xing)成(cheng)致(zhi)密(mi)的(de)钙(gai)化灶。

通(tong)过(guo)对肺(fei)野、肺(fei)门、膈肌和(he)胸膜的细致观(guan)察，我(wo)们可(ke)以初步(bu)判断(duan)肺部(bu)是(shi)否存(cun)在(zai)感染、肿(zhong)瘤、积(ji)液、气胸等(deng)常见(jian)疾(ji)病(bing)。胸片(pian)只是(shi)一个初步的筛(shai)查工(gong)具，对(dui)于一些细(xi)微(wei)的(de)病变，或(huo)者(zhe)需要(yao)更精确(que)的解剖(pou)信息(xi)时，就需要借助更(geng)高级(ji)的影像(xiang)学(xue)检(jian)查，如(ru)CT。但不可否(fou)认的(de)是，一(yi)张(zhang)高(gao)质量的胸片，依(yi)然是(shi)医生(sheng)诊(zhen)断疾病(bing)的重(zhong)要依(yi)据(ju)，它(ta)为我(wo)们(men)描(miao)绘了(le)肺部健(jian)康(kang)的基(ji)本(ben)轮(lun)廓。

二、胸腔(qiang)内的“大舞台”：心影(ying)、纵隔与(yu)骨骼的“协(xie)奏曲(qu)”

在(zai)审(shen)视完(wan)肺部的“风(feng)云变(bian)幻(huan)”后(hou)，我们(men)还(hai)需要(yao)将目(mu)光(guang)投向胸(xiong)腔内(nei)的(de)其他(ta)重要“演员(yuan)”——心脏、纵隔(ge)以及(ji)构成(cheng)胸廓的骨(gu)骼。它们在(zai)X光(guang)片上同(tong)样有(you)着(zhe)独(du)特的“表情(qing)”，共同奏响(xiang)着(zhe)一(yi)曲生(sheng)命的“协奏(zou)曲”。

1.心(xin)影：跳(tiao)动(dong)的心脏(zang)，影像(xiang)的(de)“轮(lun)廓”

心(xin)脏是胸(xiong)腔内体积最(zui)大的(de)器官(guan)，也是X光片(pian)上最(zui)引人注目的“阴(yin)影(ying)”之(zhi)一(yi)。在正常(chang)的(de)胸(xiong)片(pian)上(shang)，心脏呈(cheng)梨形，位于胸(xiong)腔(qiang)中(zhong)央偏(pian)左。其(qi)大(da)小(xiao)、形(xing)态和(he)位(wei)置是(shi)评(ping)估心(xin)脏(zang)健康(kang)的(de)重(zhong)要(yao)指标。

心影(ying)大小：传(chuan)统的(de)评估(gu)方法(fa)是(shi)心(xin)胸比（CTR），即心(xin)脏在(zai)胸腔内的(de)宽度(du)与(yu)胸腔最大宽度的比值(zhi)。正常(chang)成(cheng)人(ren)的(de)心(xin)胸(xiong)比(bi)一般(ban)在0.5以(yi)下。如果心胸比明显(xian)增大，可(ke)能(neng)提(ti)示(shi)心脏(zang)扩大(da)，常见(jian)于(yu)各种(zhong)原(yuan)因导(dao)致(zhi)的(de)心力(li)衰竭，如扩张(zhang)型(xing)心肌病(bing)、瓣(ban)膜(mo)病(bing)等。心(xin)影(ying)形态：心(xin)脏的形(xing)态(tai)会随着心脏腔室的(de)变化而改(gai)变。

例如，左(zuo)心房(fang)增大(da)可能(neng)导致心脏向后(hou)突出，右(you)心(xin)房增大(da)则会使(shi)心脏(zang)右(you)缘变宽(kuan)，左心室增(zeng)大(da)则会使心尖(jian)圆钝(dun)并向(xiang)下移(yi)位，右(you)心室(shi)增大则会(hui)使心前区(qu)向前(qian)突出(chu)。这些(xie)细微(wei)的形态变化，是(shi)医生(sheng)判断(duan)心脏瓣膜(mo)病(bing)、高血(xue)压性心(xin)脏病等(deng)病因的(de)重要线索(suo)。心(xin)影(ying)边界(jie)：正常的心影边(bian)界应该是(shi)光(guang)滑、清晰(xi)的。

如果心影(ying)边(bian)界模(mo)糊(hu)不清，可(ke)能提示(shi)着心包积液，即围(wei)绕心(xin)脏的(de)包(bao)膜内积(ji)聚了液体，导致心脏(zang)轮(lun)廓(kuo)被“稀(xi)释”。

需(xu)要(yao)注意的(de)是，心(xin)脏在(zai)X光片(pian)上的(de)显(xian)示会(hui)受(shou)到呼吸、体位等(deng)多种(zhong)因素的影(ying)响。因此(ci)，在(zai)解读心影时，医(yi)生会(hui)综(zong)合考(kao)虑这些(xie)因素(su)，并结合患(huan)者的(de)临床(chuang)症状(zhuang)进行判断。

2.纵隔(ge)：胸腔(qiang)内(nei)的(de)“神秘(mi)通(tong)道”

纵隔是位(wei)于两肺之间(jian)，由(you)胸骨(gu)、脊柱、心脏(zang)、大血(xue)管(guan)、气(qi)管(guan)、食管(guan)、淋(lin)巴结等组(zu)成的复杂结构(gou)。在胸(xiong)片(pian)上，纵隔(ge)的显影(ying)主(zhu)要取(qu)决于其(qi)中(zhong)结(jie)构的密(mi)度(du)。

气(qi)管：气(qi)管(guan)在胸片(pian)上通(tong)常表(biao)现为一(yi)条(tiao)黑色的、位(wei)于纵隔中线的(de)管(guan)状结构，其下端会(hui)分(fen)叉(cha)为左右主支气(qi)管(guan)。气管的(de)位置、形(xing)态(tai)以及(ji)有无移(yi)位(wei)、狭窄(zhai)或增(zeng)宽，是评估(gu)气管(guan)疾病(bing)（如气(qi)管受压、肿(zhong)瘤）的重要(yao)依(yi)据(ju)。主(zhu)动(dong)脉(mai)：主动(dong)脉(mai)是体(ti)内最大(da)的(de)动脉(mai)，在胸片上(shang)，其弓(gong)形的(de)部分（主(zhu)动(dong)脉(mai)弓(gong)）会形(xing)成一(yi)个清(qing)晰(xi)的(de)弧形(xing)阴影(ying)，位于气管(guan)的(de)后(hou)方和(he)左侧(ce)。

主动脉(mai)的宽度、形(xing)态以及(ji)有无(wu)钙(gai)化(hua)，可(ke)以(yi)提示主动脉(mai)的健康状况，如主动脉(mai)瘤、主动脉(mai)硬化(hua)等。淋巴结(jie)：纵隔内分布(bu)着大量的淋巴结(jie)。在正(zheng)常(chang)情况下，这些(xie)淋巴(ba)结(jie)很小，在胸片上(shang)不易显(xian)现。但当(dang)淋巴结发(fa)生(sheng)肿(zhong)大时，会(hui)在纵(zong)隔内(nei)形(xing)成新的(de)密(mi)度(du)增高的影(ying)，尤(you)其(qi)是在(zai)肺门(men)、气管(guan)旁等(deng)位置。

淋(lin)巴结肿(zhong)大可能(neng)是感染(ran)、炎症，甚至(zhi)是肿瘤转移的信号(hao)。其他(ta)纵隔(ge)结构(gou)：纵隔内还包括(kuo)食管(guan)、胸导管、淋(lin)巴组(zu)织等(deng)。虽(sui)然它们在(zai)胸片上(shang)的显影不如气(qi)管(guan)和(he)主动(dong)脉明显，但(dan)当这些结(jie)构(gou)发生异(yi)常时(shi)，如食管扩张、胸(xiong)腺(xian)肿(zhong)瘤(liu)等(deng)，也会(hui)在纵隔内形成(cheng)可(ke)见的异常阴(yin)影。

3.骨(gu)骼：胸(xiong)廓的(de)“支撑者”

构(gou)成胸(xiong)腔的骨(gu)骼，包括(kuo)脊柱(zhu)、肋骨和锁(suo)骨(gu)，在(zai)胸片上是(shi)清晰的白色(se)结(jie)构。它(ta)们(men)不(bu)仅为(wei)胸部器官(guan)提供保护(hu)，也(ye)是(shi)评估(gu)骨骼健康(kang)和有(you)无外(wai)伤(shang)的重(zhong)要(yao)依据。

脊柱：我们(men)可(ke)以清晰地看(kan)到胸椎(chui)的椎体(ti)、棘突(tu)和横突(tu)。如(ru)果脊柱出现侧弯（脊柱侧(ce)凸）、后(hou)凸（驼背）或(huo)前屈(qu)（强直性脊柱炎(yan)的(de)典型表现），在(zai)胸(xiong)片上会非常(chang)明显。椎体骨折(zhe)、骨质(zhi)疏(shu)松引起(qi)的压(ya)缩性骨(gu)折，也会(hui)在(zai)X光(guang)下(xia)表(biao)现(xian)为(wei)椎体高(gao)度的改(gai)变(bian)。肋骨：肋(le)骨的形(xing)态(tai)、连(lian)续(xu)性(xing)以及有无骨(gu)折(zhe)是观察(cha)的重(zhong)点(dian)。

肋骨(gu)骨折是(shi)最常见的胸部创伤之一，在X光(guang)片上通常(chang)表现(xian)为(wei)肋(le)骨的(de)断裂(lie)线。陈旧性骨折(zhe)可能表现为骨(gu)痂形(xing)成。锁骨(gu)：锁骨的(de)完整性以(yi)及(ji)有(you)无(wu)骨折也(ye)需要(yao)检查。锁(suo)骨(gu)骨折通(tong)常(chang)发(fa)生在(zai)锁骨的中段(duan)。

4.细微之(zhi)处(chu)见真(zhen)章(zhang)：软组织和钙(gai)化灶

除了上述(shu)主(zhu)要结构，胸(xiong)片(pian)还可以(yi)提供一(yi)些关(guan)于软组(zu)织(zhi)和钙化(hua)灶(zao)的信(xin)息。

软(ruan)组织：胸壁(bi)的肌肉(rou)、皮(pi)下组(zu)织等在X光片上(shang)呈现为模糊的(de)灰(hui)色阴影。如果(guo)胸壁出(chu)现异常的肿块，可(ke)能会(hui)在X光下形成(cheng)密(mi)度增(zeng)高的阴影。钙化灶(zao)：钙(gai)化是组织(zhi)中钙盐(yan)沉(chen)积的现象。在胸(xiong)片上(shang)，钙化灶通(tong)常表现(xian)为致密的白(bai)色小点或(huo)斑块。最(zui)常见的钙(gai)化(hua)灶发(fa)生在(zai)肺部(bu)，如(ru)陈旧性(xing)肺结核留下的(de)钙(gai)化(hua)点(dian)，或(huo)者是(shi)肺部(bu)良性肿瘤(liu)（如(ru)错(cuo)构瘤(liu)）内的(de)钙(gai)化。

心血(xue)管系(xi)统也(ye)可能(neng)出现钙化，如(ru)主(zhu)动脉(mai)壁的钙化(hua)，提示动脉硬化的存(cun)在(zai)。

通过(guo)以上对(dui)心影(ying)、纵(zong)隔(ge)和骨(gu)骼的分析(xi)，我(wo)们可以(yi)看(kan)到(dao)，一张(zhang)小(xiao)小(xiao)的胸(xiong)片，蕴含着远(yuan)比我们想象的要丰富得多的(de)健(jian)康信(xin)息。它不仅能帮(bang)助(zhu)我们发(fa)现肺(fei)部的“蛛丝马迹(ji)”，更能为(wei)我们描(miao)绘(hui)出胸腔内(nei)各(ge)大“演(yan)员”的“舞台(tai)表(biao)现”，揭示它(ta)们是否(fou)存(cun)在异常(chang)。因此，定期进行(xing)胸部X射线检查(cha)，并认真解读检(jian)查结果，对(dui)于我们维护身体健(jian)康，及(ji)早发现(xian)和(he)治(zhi)疗疾(ji)病，具有(you)不可估(gu)量的价(jia)值。

它(ta)不仅仅是“看(kan)病”的(de)工具，更(geng)是(shi)“看人(ren)”——全(quan)面(mian)了解(jie)身体状(zhuang)况的(de)一(yi)个重要窗口。

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图片来源：每经记者 陈理杰 摄

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