每经编辑｜钟孺乾    

当地时间2025-11-02,gfyuweutrbhedguifhkstebtj,喉交颜射中出连续

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2024胸部影(ying)像(xiang)病例(li)：拨(bo)开(kai)迷雾(wu)，看清(qing)肺炎(yan)的(de)“蛛(zhu)丝马(ma)迹”

在(zai)2024年的今天(tian)，尽管医学(xue)诊断(duan)手段日新月异，但一张小小(xiao)的胸部(bu)正位片（PAview）依然是(shi)诊断(duan)呼吸(xi)系(xi)统疾病的“基(ji)石”。它以其便(bian)捷、经济、直观的(de)特(te)点，在(zai)早期筛查和初(chu)步(bu)诊断中(zhong)扮演(yan)着不可替(ti)代的角色(se)。今(jin)天(tian)，我们就来聚焦(jiao)2024年我(wo)们临床上(shang)遇到(dao)的那(na)些精(jing)彩的胸部影像(xiang)病例，一(yi)同(tong)探索(suo)如(ru)何通过一张(zhang)正位片，辨别(bie)出(chu)隐(yin)藏在(zai)胸(xiong)腔深(shen)处的“敌(di)人(ren)”——肺炎(yan)。

肺炎(yan)，这个我们(men)既熟(shu)悉又(you)有些(xie)畏(wei)惧(ju)的词(ci)汇，在(zai)2024年的(de)影像学诊(zhen)断(duan)中(zhong)，依然占据(ju)着举足轻重(zhong)的(de)地位(wei)。它犹(you)如一位(wei)狡猾(hua)的入(ru)侵(qin)者，可(ke)能(neng)悄无声(sheng)息地侵犯(fan)我们(men)的肺(fei)部(bu)，引(yin)起(qi)剧(ju)烈的(de)咳(ke)嗽(sou)、发(fa)热(re)、胸痛(tong)，甚(shen)至呼吸(xi)困(kun)难。在(zai)影像报(bao)告(gao)上，肺炎究竟(jing)呈现出(chu)怎样(yang)的(de)“面(mian)孔”呢(ne)？

我(wo)们得(de)从肺炎(yan)在(zai)胸部(bu)正位(wei)片上(shang)的(de)典(dian)型(xing)表现说起。肺(fei)炎的(de)影(ying)像学特(te)征，很大程(cheng)度上取决(jue)于其(qi)病原(yuan)体种类、感(gan)染范(fan)围以及病(bing)理生(sheng)理(li)过(guo)程。最(zui)常见(jian)的表(biao)现(xian)是“肺实(shi)质的(de)炎(yan)症性浸(jin)润影(ying)”，这在正位(wei)片上(shang)通常(chang)呈现为密(mi)度增高的(de)区域(yu)，通俗(su)地说，就是看(kan)起来比(bi)周围(wei)正常的肺(fei)组织“白(bai)”了一块(kuai)。

这块“白(bai)”可(ke)能形(xing)状不(bu)规则(ze)，边(bian)缘(yuan)可能模(mo)糊(hu)，也可能相(xiang)对清晰，具体(ti)形(xing)态(tai)千(qian)变万(wan)化，如(ru)同战场(chang)上(shang)的云雾，时(shi)而浓(nong)密，时(shi)而稀疏。

对(dui)于(yu)大(da)叶性肺炎(yan)，我们(men)常(chang)常会观(guan)察到“大叶(ye)性均匀密(mi)度增(zeng)高影”，这意味着炎症广(guang)泛(fan)累及了(le)一(yi)个(ge)肺(fei)叶(ye)。在这种(zhong)情况(kuang)下(xia)，病(bing)灶(zao)的(de)边(bian)界往(wang)往(wang)比较(jiao)清(qing)晰(xi)，有(you)时(shi)甚至(zhi)可以(yi)看到(dao)“支气(qi)管充(chong)气征”。这个(ge)“支(zhi)气管充气征”就像是在“白茫(mang)茫”的肺组(zu)织中，依稀(xi)可见(jian)的“黑色(se)细(xi)线”，这(zhe)是因为炎症的渗出(chu)物(wu)填充了(le)肺泡(pao)，但支(zhi)气(qi)管(guan)仍然(ran)保持通(tong)畅(chang)，空气(qi)依然能通(tong)过，在(zai)X射(she)线(xian)下就(jiu)呈现出低密度的条状影。

这(zhe)可(ke)是(shi)区(qu)分肺(fei)炎与胸(xiong)腔(qiang)积(ji)液(ye)等(deng)的重(zhong)要(yao)线索。

而(er)小(xiao)叶性(xing)肺炎(yan)，或者说支(zhi)气管(guan)肺(fei)炎，它(ta)的(de)表现(xian)则更(geng)加“弥(mi)漫”和(he)“分散”。在正(zheng)位(wei)片(pian)上，我们(men)常(chang)常看到的是沿(yan)支气(qi)管(guan)分(fen)布(bu)的(de)“斑片(pian)状”、“小结节(jie)状(zhuang)”或“网格状”的(de)阴影，这些阴(yin)影往往Scattered（散(san)在(zai)分布），数量不一，大(da)小(xiao)不一(yi)，有时甚至(zhi)会(hui)融合成片。这(zhe)种(zhong)弥漫性(xing)的表(biao)现，需(xu)要(yao)我(wo)们格外仔细(xi)地观察(cha)，一点一点(dian)地(di)去排查。

再者，肺(fei)炎(yan)的影像表现还(hai)与“渗出(chu)”和(he)“实变(bian)”的程度有(you)关。当(dang)炎症(zheng)以(yi)渗出为(wei)主时(shi)，我们(men)看到(dao)的阴影可能更(geng)显“湿润”，边(bian)缘可(ke)能更(geng)模糊。而当(dang)炎症(zheng)引起肺泡(pao)实变时，病灶的(de)密度(du)会(hui)明显增(zeng)高，边缘也(ye)可能(neng)相(xiang)对锐利。2024年我们遇(yu)到的(de)一些(xie)病例，就生动地(di)展(zhan)示了不(bu)同(tong)类(lei)型(xing)肺炎在影像(xiang)上的细(xi)微差别，例如(ru)，一些由病毒引起的(de)肺(fei)炎(yan)，其影像(xiang)学表现(xian)可能相(xiang)对(dui)轻微(wei)，以间(jian)质(zhi)性改变(bian)为(wei)主，呈现(xian)出(chu)“毛玻(bo)璃(li)样(yang)”改(gai)变，这(zhe)在CT上更为(wei)明显(xian)，但在(zai)正位(wei)片(pian)上(shang)，也能捕(bu)捉到(dao)一些模糊(hu)的影调(diao)增高(gao)。

当(dang)然，我们(men)也不(bu)能(neng)忽视肺炎的(de)“并发(fa)症”。肺炎(yan)的(de)发展，有时(shi)会带来一系列(lie)的(de)“附(fu)加伤害”。例(li)如，胸腔积(ji)液，也(ye)就(jiu)是肺部周围(wei)的“小水(shui)洼”，在正(zheng)位片(pian)上，它通常(chang)表现为肺野外(wai)侧的(de)弧形或水(shui)平(ping)的致密(mi)影，并(bing)且会推挤(ji)肺组(zu)织向上。还有肺脓肿，就像(xiang)肺部(bu)“长了个脓(nong)包”，在影像(xiang)上(shang)可(ke)能表(biao)现(xian)为圆(yuan)形或椭(tuo)圆形(xing)的(de)囊状(zhuang)透(tou)亮(liang)影，周围(wei)有厚(hou)壁，有(you)时(shi)甚(shen)至可(ke)以(yi)看(kan)到气(qi)液平(ping)面，就像(xiang)一个“小(xiao)水洼(wa)”里浮(fu)着一层“泡沫(mo)”。

在2024年的(de)临床(chuang)实践中(zhong)，我(wo)们(men)更加注(zhu)重将(jiang)影像学(xue)表(biao)现与患者的临床症状和实验(yan)室检(jian)查紧(jin)密结合。例(li)如，一(yi)位(wei)出现高(gao)热、咳嗽(sou)、咳痰的(de)患者，在正位片(pian)上(shang)发现了(le)明显(xian)的肺部(bu)浸(jin)润影(ying)，那么(me)肺炎的(de)可(ke)能性(xing)就(jiu)大(da)大增(zeng)加。血(xue)常规中的白细胞计(ji)数升(sheng)高(gao)、C反(fan)应(ying)蛋白升(sheng)高，以及(ji)痰(tan)液培(pei)养出的(de)病原体(ti)，都能(neng)为(wei)诊断提(ti)供(gong)有力的支持(chi)。

需(xu)要强调的是(shi)，胸部正(zheng)位片虽(sui)然强大(da)，但它终(zhong)究是(shi)一(yi)种(zhong)“二(er)维(wei)”的影像。肺(fei)部是“三维”的立体结(jie)构，很多(duo)时(shi)候(hou)，不(bu)同部位(wei)的(de)病灶(zao)可能(neng)在正(zheng)位片上被“重叠”或“掩(yan)盖”。这(zhe)就需要(yao)我(wo)们具(ju)备丰富的(de)阅片(pian)经(jing)验，结合解剖知(zhi)识(shi)，才能(neng)准确地(di)解(jie)读。例(li)如，一些(xie)位于(yu)肺尖部或(huo)肺门旁的小(xiao)病灶(zao)，在(zai)正(zheng)位(wei)片(pian)上可能并(bing)不那么显(xian)眼。

因(yin)此，在(zai)2024年(nian)的影(ying)像(xiang)诊(zhen)断中，我们并(bing)非孤(gu)立地(di)看待(dai)一张(zhang)X光片。它更(geng)像是一(yi)个(ge)“线索”，需要(yao)我们(men)结(jie)合(he)患者的病(bing)史、症(zheng)状、体(ti)征(zheng)，以及其(qi)他辅助检查，才(cai)能抽(chou)丝剥茧，最(zui)终确诊。而对于(yu)肺炎而言(yan)，理(li)解(jie)其在(zai)正位(wei)片上(shang)的各(ge)种(zhong)可能表(biao)现(xian)，是(shi)我们迈向(xiang)正确诊(zhen)断的第(di)一(yi)步(bu)。这第一步(bu)，至关(guan)重要。

2024胸部(bu)影(ying)像病(bing)例(li)：告别(bie)“误(wu)区”，洞(dong)悉肺结(jie)核的“隐形(xing)踪迹(ji)”

当(dang)我(wo)们(men)已(yi)经初步了解了肺(fei)炎(yan)在胸(xiong)部正(zheng)位片(pian)上的多(duo)样(yang)化表(biao)现后(hou)，2024年我们必(bi)须将目光转向(xiang)另一(yi)个(ge)同(tong)样需(xu)要我们(men)警(jing)惕的(de)“老(lao)对(dui)手”——肺(fei)结核(he)。在许多人心(xin)目(mu)中(zhong)，肺(fei)结核(he)似乎是一个“遥(yao)远”的(de)过去(qu)时，但事实(shi)上，它依然(ran)活跃(yue)在我(wo)们的身(shen)边(bian)，尤(you)其是在(zai)一些(xie)特定(ding)人(ren)群(qun)中(zhong)，肺(fei)结核的发(fa)生率不(bu)容(rong)忽(hu)视。

而一(yi)张小小的(de)胸部(bu)正位片，正是我(wo)们(men)鉴(jian)别肺(fei)炎(yan)与(yu)肺结核的关键“侦(zhen)探(tan)”。

肺(fei)结核，特(te)别是(shi)原发性肺(fei)结核和(he)继(ji)发性肺结核(he)，在胸(xiong)部(bu)正位(wei)片上呈现的(de)影(ying)像(xiang)学特点(dian)，与肺炎有着(zhe)显著的差异(yi)，但也(ye)存在一(yi)定的“迷惑性(xing)”，这(zhe)就需要(yao)我们具备(bei)更(geng)精(jing)细的(de)辨(bian)别能力。

我们来谈(tan)谈继(ji)发性肺结核，这(zhe)是(shi)最(zui)常见的一(yi)种(zhong)类(lei)型，通常与(yu)原发(fa)感染(ran)后(hou)潜(qian)伏的(de)结(jie)核(he)杆(gan)菌(jun)重新激活有关(guan)。在2024年的影像(xiang)诊(zhen)断(duan)中(zhong)，我们发现继发(fa)性肺结(jie)核(he)在正位片(pian)上(shang)的(de)典(dian)型(xing)表(biao)现，常常(chang)集中在(zai)肺上叶的(de)后段和下(xia)叶(ye)的前段。这被称为“播(bo)散性结(jie)核(he)”或“浸(jin)润(run)性(xing)结核(he)”，其影像(xiang)特(te)征(zheng)包(bao)括：

浸润影(ying)：类似(shi)于肺(fei)炎，继发性(xing)肺结核(he)也(ye)会出现浸(jin)润(run)影，但(dan)其(qi)分布(bu)特点(dian)有所不(bu)同。在(zai)肺上叶(ye)，我们(men)可能(neng)看(kan)到(dao)斑片状、云(yun)絮状(zhuang)或结(jie)节(jie)状的致密影，边缘(yuan)可(ke)能(neng)相对清晰，有时(shi)会与胸膜粘连(lian)。空洞：这(zhe)是一个非常重(zhong)要(yao)的鉴(jian)别(bie)点(dian)。肺结(jie)核常(chang)常(chang)引(yin)起干酪样(yang)坏死，进(jin)而(er)形(xing)成(cheng)空洞。在正(zheng)位片(pian)上，空洞表(biao)现为(wei)透亮(liang)区，周(zhou)围(wei)有厚薄不(bu)均(jun)的壁，有时可以(yi)看到(dao)“气液(ye)平面”。

2024年我(wo)们(men)遇(yu)到(dao)的病(bing)例中，一(yi)个清(qing)晰的(de)空(kong)洞，往往能迅(xun)速将诊(zhen)断指向(xiang)肺(fei)结核。纤维化(hua)和钙化(hua)：随着结核病灶(zao)的愈(yu)合，肺(fei)部(bu)会出现纤(xian)维(wei)增(zeng)厚(hou)和钙化(hua)灶。在陈(chen)旧(jiu)性肺(fei)结核中(zhong)，钙(gai)化灶(zao)表现为高(gao)密度(du)的点(dian)状或(huo)斑片(pian)状影，有时呈“虫(chong)蚀样(yang)”或(huo)“爆(bao)米花(hua)样”分(fen)布，这(zhe)在正(zheng)位(wei)片(pian)上是(shi)相对(dui)容(rong)易识(shi)别(bie)的。

纤(xian)维化则表现(xian)为(wei)肺纹(wen)理的(de)增(zeng)粗(cu)、紊乱，以(yi)及肺叶(ye)或肺段的(de)收缩(suo)，导致(zhi)肺门(men)上抬(tai)、叶间裂(lie)增宽等(deng)。淋巴(ba)结增大：尤(you)其是在(zai)原(yuan)发性肺结核中(zhong)，肺门(men)和纵隔淋(lin)巴结(jie)的增(zeng)大(da)也(ye)是(shi)常(chang)见(jian)的表(biao)现。

与肺(fei)炎的“急性炎症(zheng)”表现不同，肺结(jie)核的(de)影像学(xue)特(te)征往往(wang)带(dai)有(you)“慢(man)性”和“进展性”的特(te)点。肺炎的浸(jin)润影(ying)可能(neng)在短(duan)期内迅速发生(sheng)、发(fa)展(zhan)，也可(ke)能在(zai)治疗后迅(xun)速吸(xi)收；而肺(fei)结核的(de)病灶(zao)，尤其(qi)是陈(chen)旧(jiu)性病灶(zao)，往(wang)往(wang)是长(zhang)期(qi)存在的(de)，并且(qie)可(ke)能(neng)在免(mian)疫力下(xia)降(jiang)时“复(fu)燃”。

当(dang)然，我(wo)们也(ye)不(bu)能(neng)忽略(lve)“粟粒(li)性(xing)肺结(jie)核(he)”。这种(zhong)类型(xing)相对(dui)少见，但病情危重。在(zai)正位片(pian)上，粟(su)粒(li)性肺结核(he)表现(xian)为双(shuang)肺(fei)弥(mi)漫分(fen)布的(de)细小、均(jun)匀(yun)的结节(jie)影，大小约(yue)1-3毫(hao)米，如同“粟(su)米(mi)”散布(bu)在(zai)整(zheng)个(ge)肺野(ye)，这(zhe)种(zhong)形态(tai)与肺炎的斑(ban)片(pian)状浸润影(ying)有着(zhe)天壤之(zhi)别。

在2024年(nian)的临(lin)床实践中(zhong)，我们(men)常常需(xu)要(yao)区(qu)分(fen)“活(huo)动性”肺(fei)结核和(he)“陈旧性(xing)”肺结(jie)核。活动性(xing)肺结核通(tong)常具有新(xin)的(de)浸润、空(kong)洞(dong)形成(cheng)等(deng)影像(xiang)学(xue)表现，并且(qie)常(chang)伴有临床(chuang)症状(zhuang)。而陈(chen)旧性肺结(jie)核(he)，则以纤维化(hua)、钙化、残余(yu)空(kong)洞(dong)等后(hou)遗(yi)症表现为主(zhu)，患者可能(neng)无明显(xian)症(zheng)状。

我(wo)们如(ru)何(he)才(cai)能在胸部正位片上，将肺(fei)炎(yan)和肺结(jie)核“一(yi)刀(dao)两断”，避免(mian)误诊(zhen)呢(ne)？

病灶(zao)的分布：肺炎(yan)的(de)浸润影可(ke)以发(fa)生在肺(fei)的(de)任何(he)部位(wei)，但肺(fei)结核(he)，尤其是(shi)继发性(xing)肺(fei)结(jie)核，更倾向于肺上叶。病灶(zao)的(de)形态：肺(fei)炎的(de)浸润(run)影多(duo)为斑(ban)片状、弥(mi)漫性，边(bian)缘多(duo)模糊(hu)；而(er)肺(fei)结核(he)，特别是出(chu)现空洞时，其边界可(ke)能(neng)相对清(qing)晰，并伴有(you)“厚壁(bi)”。有无(wu)空(kong)洞(dong)：空(kong)洞的形(xing)成(cheng)是(shi)肺结核的一(yi)个重要(yao)特(te)征(zheng)，而单(dan)纯的(de)肺(fei)炎(yan)通常不会(hui)形成典(dian)型(xing)的(de)空(kong)洞。

有(you)无纤(xian)维(wei)化(hua)和(he)钙化(hua)：纤维化(hua)和钙(gai)化通(tong)常是(shi)肺结(jie)核(he)愈合后(hou)留下的痕迹(ji)，在急(ji)性(xing)肺炎(yan)中不常见(jian)。病程进(jin)展(zhan)：肺炎(yan)的影像变化相(xiang)对较快，而(er)肺结(jie)核的病灶变化相对(dui)缓(huan)慢(man)，有时甚(shen)至多年(nian)不变。

现实情况(kuang)远(yuan)比理(li)论(lun)复杂(za)。2024年，我们遇到的(de)病例中，也(ye)存(cun)在一些“非(fei)典型”的(de)表现。例(li)如(ru)，某些类型(xing)的肺(fei)炎，如(ru)支(zhi)原(yuan)体(ti)肺炎，其影像学(xue)表(biao)现也(ye)可能比(bi)较“隐匿”，类似(shi)于早期的结核病灶(zao)。反之(zhi)，一(yi)些免疫功(gong)能(neng)低下的患者，也(ye)可能出现(xian)非典(dian)型的肺结(jie)核表(biao)现(xian)。

因(yin)此，在2024年，面(mian)对胸部正位(wei)片上的(de)可疑(yi)病灶(zao)，我们绝不能“拍脑袋(dai)”下结(jie)论。我们需(xu)要结合患(huan)者的详细(xi)病史(shi)（是(shi)否(fou)有结核病(bing)接触(chu)史、是(shi)否有(you)慢性咳(ke)嗽、咳痰、咯血等(deng)症状）、临(lin)床体征、以(yi)及最重要(yao)的(de)——痰(tan)液的(de)结核(he)菌检查（如涂片、培(pei)养、核酸(suan)检测）。当(dang)痰液(ye)检(jian)查结果呈(cheng)阳性(xing)时，无论影(ying)像学(xue)表现(xian)如何(he)，肺结(jie)核的(de)可(ke)能(neng)性都(dou)大大增加(jia)。

总(zong)而(er)言之，2024年的(de)胸部(bu)影像诊断(duan)，依(yi)然(ran)是(shi)“细节(jie)决(jue)定成败”。一(yi)张小小的(de)胸部正位片(pian)，蕴(yun)含着丰富的诊断信息。对(dui)于肺(fei)炎和肺(fei)结核的(de)鉴别(bie)，我(wo)们不仅(jin)要(yao)掌(zhang)握(wo)它们各(ge)自的典型(xing)影像(xiang)学(xue)表(biao)现，更要理解它(ta)们(men)的病理(li)生理(li)特(te)点，并将(jiang)其与临(lin)床相(xiang)结(jie)合。只有(you)这样，我(wo)们才能拨(bo)开迷(mi)雾，告(gao)别误区，为(wei)患者(zhe)的(de)健康保(bao)驾护航。

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图片来源：每经记者 陈光南 摄

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