每经编辑｜钱鹏宇    

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2024胸部影像病例：拨开迷雾，看清肺炎的“蛛丝馬迹”

在2024年的今天，尽管醫学诊断手段日新月异，但一張小小的胸部正位片（PAview）依然是诊断呼吸系统疾病的“基石”。它以其便捷、经济、直观的特点，在早期筛查和初步诊断中扮演着不可替代的角色。今天，我们就来聚焦2024年我们临床上遇到的那些精彩的胸部影像病例，一同探索如何通过一張正位片，辨别出隐藏在胸腔深处的“敌人”——肺炎。

肺炎，這个我们既熟悉又有些畏惧的词汇，在2024年的影像学诊断中，依然占据着举足輕重的地位。它犹如一位狡猾的入侵者，可能悄无聲息地侵犯我们的肺部，引起剧烈的咳嗽、发热、胸痛，甚至呼吸困难。在影像报告上，肺炎究竟呈现出怎样的“面孔”呢？

我们得从肺炎在胸部正位片上的典型表现说起。肺炎的影像学特征，很大程度上取决于其病原体种类、感染范围以及病理生理过程。最常见的表现是“肺实质的炎症性浸润影”，这在正位片上通常呈现为密度增高的区域，通俗地说，就是看起来比周围正常的肺组织“白”了一块。

这块“白”可能形状不规则，边缘可能模糊，也可能相对清晰，具体形态千变萬化，如同戰场上的雲雾，時而浓密，时而稀疏。

对于大叶性肺炎，我们常常会观察到“大叶性均匀密度增高影”，这意味着炎症广泛累及了一个肺叶。在这种情况下，病灶的边界往往比较清晰，有时甚至可以看到“支氣管充气征”。這个“支氣管充氣征”就像是在“白茫茫”的肺组织中，依稀可見的“黑色细線”，这是因為炎症的渗出物填充了肺泡，但支氣管仍然保持通畅，空氣依然能通过，在X射线下就呈现出低密度的条状影。

这可是區分肺炎与胸腔积液等的重要线索。

而小叶性肺炎，或者说支气管肺炎，它的表现则更加“弥漫”和“分散”。在正位片上，我们常常看到的是沿支气管分布的“斑片状”、“小结节状”或“网格状”的阴影，这些阴影往往Scattered（散在分布），数量不一，大小不一，有时甚至會融合成片。這种弥漫性的表现，需要我们格外仔细地观察，一点一点地去排查。

再者，肺炎的影像表现还与“渗出”和“实变”的程度有关。当炎症以渗出为主时，我们看到的阴影可能更显“湿润”，邊缘可能更模糊。而当炎症引起肺泡实变時，病灶的密度会明显增高，邊缘也可能相对锐利。2024年我们遇到的一些病例，就生动地展示了不同类型肺炎在影像上的细微差别，例如，一些由病毒引起的肺炎，其影像学表现可能相对轻微，以间质性改变为主，呈现出“毛玻璃样”改变，這在CT上更为明显，但在正位片上，也能捕捉到一些模糊的影调增高。

当然，我们也不能忽视肺炎的“并發症”。肺炎的發展，有時会带来一系列的“附加伤害”。例如，胸腔积液，也就是肺部周围的“小水洼”，在正位片上，它通常表现为肺野外侧的弧形或水平的致密影，并且會推挤肺组织向上。还有肺脓肿，就像肺部“長了个脓包”，在影像上可能表现为圆形或椭圆形的囊状透亮影，周围有厚壁，有时甚至可以看到气液平面，就像一个“小水洼”里浮着一层“泡沫”。

在2024年的临床实践中，我们更加注重将影像学表现与患者的临床症状和实验室检查紧密结合。例如，一位出现高热、咳嗽、咳痰的患者，在正位片上发现了明显的肺部浸润影，那么肺炎的可能性就大大增加。血常规中的白细胞计数升高、C反應蛋白升高，以及痰液培养出的病原体，都能為诊断提供有力的支持。

需要强调的是，胸部正位片虽然强大，但它终究是一种“二维”的影像。肺部是“三维”的立體结构，很多時候，不同部位的病灶可能在正位片上被“重叠”或“掩盖”。這就需要我们具备丰富的阅片经验，结合解剖知识，才能准确地解读。例如，一些位于肺尖部或肺门旁的小病灶，在正位片上可能并不那么显眼。

因此，在2024年的影像诊断中，我们并非孤立地看待一张X光片。它更像是一个“線索”，需要我们结合患者的病史、症状、體征，以及其他辅助检查，才能抽丝剥茧，最终确诊。而对于肺炎而言，理解其在正位片上的各种可能表现，是我们迈向正确诊断的第一步。这第一步，至关重要。

2024胸部影像病例：告别“误區”，洞悉肺结核的“隐形踪迹”

当我们已经初步了解了肺炎在胸部正位片上的多样化表现后，2024年我们必须将目光转向另一个同样需要我们警惕的“老对手”——肺结核。在许多人心目中，肺结核似乎是一个“遥远”的过去時，但事实上，它依然活跃在我们的身邊，尤其是在一些特定人群中，肺结核的发生率不容忽视。

而一张小小的胸部正位片，正是我们鉴别肺炎与肺结核的关键“侦探”。

肺结核，特别是原发性肺结核和继发性肺结核，在胸部正位片上呈现的影像学特点，与肺炎有着显著的差异，但也存在一定的“迷惑性”，这就需要我们具备更精细的辨别能力。

我们来谈谈继发性肺结核，这是最常見的一种类型，通常与原发感染后潜伏的结核杆菌重新激活有关。在2024年的影像诊断中，我们发现继发性肺结核在正位片上的典型表现，常常集中在肺上叶的后段和下叶的前段。这被称为“播散性结核”或“浸润性结核”，其影像特征包括：

浸润影：类似于肺炎，继發性肺结核也会出现浸润影，但其分布特点有所不同。在肺上叶，我们可能看到斑片状、云絮状或结节状的致密影，邊缘可能相对清晰，有時会与胸膜粘連。空洞：这是一个非常重要的鉴别点。肺结核常常引起干酪样坏死，進而形成空洞。在正位片上，空洞表现為透亮区，周围有厚薄不均的壁，有时可以看到“气液平面”。

2024年我们遇到的病例中，一个清晰的空洞，往往能迅速将诊断指向肺结核。纤维化和钙化：随着结核病灶的愈合，肺部會出现纤维增厚和钙化灶。在陳旧性肺结核中，钙化灶表现為高密度的点状或斑片状影，有时呈“虫蚀样”或“爆米花样”分布，這在正位片上是相对容易识别的。

纤维化则表现為肺纹理的增粗、紊乱，以及肺叶或肺段的收缩，导致肺门上抬、叶间裂增宽等。淋巴结增大：尤其是在原发性肺结核中，肺门和纵隔淋巴结的增大也是常见的表现。

与肺炎的“急性炎症”表现不同，肺结核的影像学特征往往带有“慢性”和“进展性”的特点。肺炎的浸润影可能在短期内迅速发生、发展，也可能在治疗后迅速吸收；而肺结核的病灶，尤其是陳旧性病灶，往往是长期存在的，并且可能在免疫力下降時“復燃”。

当然，我们也不能忽略“粟粒性肺结核”。这种类型相对少見，但病情危重。在正位片上，粟粒性肺结核表现为双肺弥漫分布的细小、均匀的结节影，大小约1-3毫米，如同“粟米”散布在整个肺野，这种形态与肺炎的斑片状浸润影有着天壤之别。

在2024年的临床实践中，我们常常需要區分“活动性”肺结核和“陳旧性”肺结核。活动性肺结核通常具有新的浸润、空洞形成等影像学表现，并且常伴有临床症状。而陈旧性肺结核，则以纤维化、钙化、残余空洞等后遗症表现为主，患者可能无明显症状。

我们如何才能在胸部正位片上，将肺炎和肺结核“一刀两断”，避免误诊呢？

病灶的分布：肺炎的浸润影可以發生在肺的任何部位，但肺结核，尤其是继发性肺结核，更倾向于肺上叶。病灶的形态：肺炎的浸润影多为斑片状、弥漫性，邊缘多模糊；而肺结核，特别是出现空洞時，其邊界可能相对清晰，并伴有“厚壁”。有无空洞：空洞的形成是肺结核的一个重要特征，而单纯的肺炎通常不會形成典型的空洞。

有无纤维化和钙化：纤维化和钙化通常是肺结核愈合后留下的痕迹，在急性肺炎中不常见。病程进展：肺炎的影像变化相对较快，而肺结核的病灶变化相对缓慢，有时甚至多年不变。

现实情况远比理论复杂。2024年，我们遇到的病例中，也存在一些“非典型”的表现。例如，某些类型的肺炎，如支原体肺炎，其影像学表现也可能比较“隐匿”，类似于早期的结核病灶。反之，一些免疫功能低下的患者，也可能出现非典型的肺结核表现。

因此，在2024年，面对胸部正位片上的可疑病灶，我们绝不能“拍脑袋”下结论。我们需要结合患者的详细病史（是否有结核病接触史、是否有慢性咳嗽、咳痰、咯血等症状）、临床體征、以及最重要的——痰液的结核菌检查（如涂片、培养、核酸检测）。当痰液检查结果呈阳性时，无论影像学表现如何，肺结核的可能性都大大增加。

总而言之，2024年的胸部影像诊断，依然是“细节决定成败”。一张小小的胸部正位片，蕴含着丰富的诊断信息。对于肺炎和肺结核的鉴别，我们不仅要掌握它们各自的典型影像学表现，更要理解它们的病理生理特点，并将其与临床相结合。只有這样，我们才能拨开迷雾，告别误区，為患者的健康保驾护航。

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图片来源：每经记者 陈鑫杰 摄

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